近期，景泰縣綜治中心“陳其瑛個(gè)人調(diào)解工作室”成功調(diào)解了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛，雙方達(dá)成和解，有效維護(hù)了當(dāng)事人的合法權(quán)益，取得了良好的法律效果和社會(huì)效果。

2024年2月20日，李某某在某保險(xiǎn)公司投保了《百萬醫(yī)療保險(xiǎn)》，約定住院醫(yī)療費(fèi)用超過10000元以上部分由保險(xiǎn)公司賠償。2024年3月和8月，李某某先后兩次因支氣管哮喘分別在不同醫(yī)院住院治療，共花費(fèi)29750元，除去醫(yī)保統(tǒng)籌部分，李某某個(gè)人需自費(fèi)23790元。

李某某向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)來解決自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用。申請(qǐng)?zhí)峤缓?，保險(xiǎn)公司只愿意支付10000元，剩余的大部分費(fèi)用仍需要李某某自行承擔(dān)，這與前期預(yù)期相差甚遠(yuǎn)，雙方因此產(chǎn)生了分歧，李某某遂將保險(xiǎn)公司訴至景泰縣人民法院。景泰縣人民法院認(rèn)為該案件基本事實(shí)清楚，權(quán)利義務(wù)明晰，適宜調(diào)解，征得雙方當(dāng)事人同意后，第一時(shí)間對(duì)接景泰縣綜治中心，縣綜治中心委派調(diào)解員陳其瑛進(jìn)行調(diào)解。

調(diào)解員陳其瑛在耐心查閱卷宗、向雙方當(dāng)事人了解案件詳情后，認(rèn)為“面對(duì)面”調(diào)解可以引導(dǎo)雙方換位思考、互相體諒，有利于矛盾化解。調(diào)解過程中，陳其瑛聽李某某詳細(xì)講述了自己看病過程的遭遇和訴求，并幫助李某某慢慢平復(fù)情緒，有條理地闡述人身保險(xiǎn)合同報(bào)銷細(xì)節(jié)和期望的賠償金額;保險(xiǎn)公司代表稱，雙方是因?yàn)槔钅衬晨床∽≡旱尼t(yī)院不符合保險(xiǎn)合同中規(guī)定的醫(yī)院而產(chǎn)生分歧，其根據(jù)保險(xiǎn)合同提出了新的報(bào)銷方案。聽完雙方的陳述和提出的方案，陳其瑛開始耐心從中協(xié)調(diào)。他對(duì)李某某說：“我知道你希望住院治療費(fèi)用能夠得到保險(xiǎn)公司的報(bào)銷，但由于前期你們協(xié)商不當(dāng)，保險(xiǎn)公司報(bào)銷你的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用需要一定的時(shí)間。剛才，保險(xiǎn)公司提出的方案有一定的合理性，能在一定程度上保障你們雙方的權(quán)益?！蓖瑫r(shí)，他也提醒保險(xiǎn)公司提出的報(bào)銷方案要切實(shí)履行，這關(guān)系到李某某的生活，也關(guān)系到保險(xiǎn)公司的信譽(yù)。最終，在調(diào)解員陳其瑛的不懈努力下，雙方達(dá)成了協(xié)議：保險(xiǎn)公司在30日內(nèi)一次性支付李某某醫(yī)療保險(xiǎn)金19000元。

“非常感謝調(diào)解員耐心的調(diào)解，不僅幫助我們解決了問題，還大大節(jié)省了我們的時(shí)間”，李某某連連向調(diào)解員道謝。保險(xiǎn)公司代表也說，“感謝調(diào)解員幫助我們妥善處理這件糾紛，以后在遇到保險(xiǎn)合同糾紛，我們一定會(huì)更加細(xì)心、耐心地和當(dāng)事人溝通協(xié)商?！?/p>